Přetahování předkožky u malých chlapců – na co je třeba dávat pozor

18.02.2021

Součástí chlapecké intimní hygieny je také oplachování předkožky, ovšem pouze v případě, že její přetahování přes žalud nečiní obtíže. Někdy je však předkožka stále ještě "slepená", nebo dosud přetrvává zúžení jejího prstence. V takovém případě by se ji rodiče neměli pokoušet přetahovat násilím, nechtějí-li dítěti způsobit poranění a závažné zdravotní obtíže.

Předkožka tvoří dvojitý záhyb, který přechází přes zaoblenou koncovou část penisu zvanou žalud. Někteří rodiče pro ni používají hovorové označení "kůžička", které je však s ohledem na rozsah a strukturu této části penisunaprosto nepřesné. Předkožka totiž tvoří 50 až 70% kožního pokryvu penisu a obsahuje několik tisíc nervových zakončení. Její stavba se podstatně liší od stavby kůže na povrchu jakékoliv jiné části lidského těla.

Také poměrně rozšířený názor, že předkožka slouží pouze "k zakrytí žaludu", je poněkud nepřesný. Předkožka má řadu různých funkcí, například tvoří kožní rezervu pro pokrytí rozdílu v délce penisu v klidovém stavu a při erekci. Prstenec na rozhraní vnitřního a vnějšího listu předkožky obsahuje několik tisíc nervových zakončení a představuje eroticky nejcitlivější část mužského těla.

Kdy přetahovat předkožku?

Naprostá většina chlapců se rodí s úzkou předkožkou, která je z větší či menší části "přilepená" k povrchu žaludu. Toto slepení se odborně nazývá konglutinace. K oddělování vnitřního listu předkožky od žaludu dochází postupně, přičemž tento proces není nijak časově limitován. Zatímco některým chlapcům se předkožka "odlepuje" již v dětství, jiným až v průběhu puberty.
V minulosti se mnohdy provádělo chirurgické oddělení "přilepené" předkožky pomocí kuličkové sondy, avšak v současné době již většina dětských urologů tento krvavý a bolestivý zákrok nedoporučuje. Nejen proto, že je pro dítě velmi nepříjemný, ale také proto, že v místech násilného odtržení předkožky od žaludu může docházet k druhotným srůstům, které již - na rozdíl od vrozeného "slepení" - představují zdravotní problém.

Také fyziologické (tj. normální a přirozené) zúžení prstence předkožky se uvolňuje postupně. U naprosté většiny chlapců do 3 let věku je předkožka natolik úzká, že její přetažení přes žalud činí obtíže. Předčasné a násilné pokusy o uvolnění a přetažení předkožky obvykle vedou k jejímu poranění v podobě trhlinek na okraji jejího prstence. S tím, jak se tyto trhlinky hojí, dochází ke smršťování okolní tkáně, a tím i k dalšímu zužování předkožky.

Přetahování předkožky
Přetahování předkožky

Někteří rodiče - a bohužel i někteří praktičtí lékaři pro děti a dorost - jsou příliš horliví a snaží se předkožku uvolňovat již v kojeneckém či batolecím období. Domnívají se, že časné uvolnění a přetažení předkožky je nezbytné pro udržování hygieny. Dokud je však předkožka "slepená", není třeba se obávat žádného onemocnění způsobeného "nedostatečnou hygienou", protože přes konglutinaci nemohou do prostoru mezi žaludem a předkožkou proniknout žádné mikroorganismy, které by nějaké onemocnění mohly způsobit. Představa, že předkožku je třeba co nejdříve strhnout ze žaludu, aby mohla být vykonávána hygiena, je tudíž naprosto mylná.

Také při manipulaci se zúženou předkožkou je třeba postupovat velmi opatrně. Přinejmenším do věku dvou až tří let by se rodiče ani lékaři o něco takového neměli ani snažit. Jak uvádí MUDr. Oldřich Šmakal z urologické kliniky Fakultní nemocnice v Olomouci, "Maminky, které chtějí, aby již jejich kojenec měl 'dokonalý' penis a vyžadují rozrušení adhezí mezi glandem a vnitřním listem předkožky před druhým rokem života dítěte, dosáhnou svou aktivitou mnohdy opačného efektu - obřezaného penisu, který se jim pak často nezamlouvá."

Nelze přesně stanovit, v jakém věku by měla být předkožka plně přetažitelná. Podle dlouhodobých výzkumů dánského lékaře J. Østera se průměrný věk, kdy je předkožka již zcela uvolněna (včetně všech pozůstatků konglutinace neboli "slepení"), pohybuje okolo 10,5 roku. U některých chlapců dochází k úplnému uvolnění předkožky dříve, u jiných později.

První a hlavní zásada zní, že předkožka se má přetahovat vždy pouze tak daleko, aby její přetahování nebylo bolestivé. Z tohoto hlediska je vhodnější, aby si předkožku přetahoval sám chlapec, protože on sám nejlépe ví, kdy musí přestat, aby si nezpůsobil bolest. Pravděpodobnost, že si dítě samo způsobí poranění, je mnohem nižší, než riziko, že mu jej způsobí druhá osoba.
Někdy lze předkožku shrnout jen tak, že se objeví ústí močové trubice (tj. otvor ve tvaru svisle protáhlé štěrbinky na vrcholku žaludu, jímž z těla vychází moč) a jeho nejbližší okolí. S tím, jak uvolňování předkožky pokračuje, lze postupně odhalit stále větší a větší část žaludu. Tento proces by se však rozhodně neměl uspěchat.
Uvolňování předkožky lze podpořit nanesením vhodné masti či krému, například panthenolové masti (panthenol, bepanthen a podobně).

Jak lze léčit fimózu?

Fimóza neboli zúžení prstence předkožky ve většině případů nevyžaduje žádnou léčbu, pokud k ní nepřistupují komplikace v podobě infekčních kožních onemocnění. Tato onemocnění se však zdaleka nevyskytují u všech chlapců, kteří mají předkožku zúženou. U naprosté většiny chlapců dříve či později dochází ke spontánnímu uvolňování zúženého prstence předkožky, alespoň pokud tento přirozený proces nenarušíme předčasnými a násilnými pokusy o její přetažení.

Jestliže zúžení předkožky léčbu vyžaduje, měla by to být v první řadě léčba konzervativní. Využívají se při ní kortikoidní masti, například triamcinolon. Mast se na prstenec předkožky nanáší zpravidla 2× až 3× denně po dobu 3 až 4 týdnů. Po nanesení masti se předkožka zvolna a jemně posunuje směrem k okraji žaludu. Je třeba mít na paměti, že během této léčby se předkožka uvolňuje postupně, nikoli jednorázovým stržením.
Účinnost konzervativní léčby kortikoidní mastí dosahuje až 95%, avšak v některých případech je třeba léčbu po uplynutí šesti měsíců ještě zopakovat.

V případě, že během předchozích pokusů o přetažení došlo ke zjizvení tkáně prstence předkožky, vzniká tzv. jizevnatá fimóza. Při její léčbě již běžné kortikoidní masti neúčinkují. Zlepšení stavu lze dosáhnout pouze pomocí mastí či krémů obsahujících kortikoidy II. nebo III. třídy (advantan, afloderm, beloderm, elocom, dermatop), avšak účinek léčby nemusí být trvalý. Většina urologů při jizevnaté fimóze doporučuje chirurgickou léčbu.

Relativně nejšetrnějším chirurgickým zákrokem je tzv. dorzální discize, při níž se zúžený prstenec rozšíří řezem na horní straně vnitřního a vnějšího listu předkožky. Někteří chirurgové sice poukazují na "kosmetické" důsledky této operace a místo ní dávají přednost odstranění předkožky, tedy provedení cirkumcize (neboli "obřízky"), avšak z hlediska rozsahu a struktury tkáně, která je cirkumcizí nevrtaně zničena, není případný kosmetický efekt dorzální discize zas až tak závažný.

Při volbě způsobu léčby fimózy je třeba přihlédnout k celé řadě možných negativních důsledků "obřízky". Patří k nim zejména:

  • pokles citlivosti penisu (předkožka totiž obsahuje větší množství nervových zakončení, než jakákoliv jiná část penisu)
  • ztráta či omezení kožní rezervy pro pokrytí rozdílu v délce penisu v klidovém stavu a při erekci
  • narušení krevního oběhu penisu
  • uretrální stenóza neboli zúžení ústí močové trubice
  • částečné zanoření penisu

Povrch žaludu zůstává po provedení cirkumcize obnažen, což vede k jeho vysoušení a zvýšené keratinizaci (hyperkeratinizaci). Na povrchu žaludu se vytváří silná vrstva zrohovatělé kůže.
Nadměrnému vysoušení povrchu žaludu u obřezaného penisu a jeho následné keratinizaci lze zabránit pouze jeho pravidelným ošetřováním pomocí vhodnémasti či krému. K tomuto účelu se hodí například měsíčková mast, panthenolový krém či hydratační pleťový krém pro citlivou pleť.
Po nanesení krému je třeba 10 - 15 minut počkat, aby nedošlo k jeho setření o spodní prádlo či jiný povrch. Každodenní ošetření žaludu vhodnou mastí či krémem by mělo být součástí intimní hygieny každého chlapce či muže, který nemá předkožku.

Rodiče i lékaři by měli především respektovat, že přirozený proces uvolňování předkožky vyžaduje určitý čas a trpělivost. Předčasné a násilné pokusy o její přetažení mohou vést ke vzniku tzv. jizevnaté formy fimózy, která - na rozdíl od fyziologického zúžení předkožky - představuje zdravotní problém a zpravidla již vyžaduje chirurgickou léčbu, která u fyziologické fimózy obvykle není nutná.